即刻預約BOOK NOW 預約資訊INFORMATION 初次看診請攜帶三個月內之醫師診斷書、照會單或是醫囑,方可接受評估與治療。 姓名 Name * 性別 Gender * 男性 Male 女性 Female 其他 Other 聯絡電話 Phone / Mobile * 電子信箱 Email * 欲治療日期 Preferred Date * 時間 Time * 上午 9:00 上午 9:30 上午 10:00 上午 10:30 上午 11:00 上午 11:30 下午 12:00 下午 12:30 下午 1:00 下午 1:30 下午 2:00 下午 2:30 下午 3:00 下午 3:30 下午 4:00 下午 4:30 備註 Note * 部位 Body parts、症狀 Symptoms、是否經過醫生診斷或接受過其他治療 Diagnosis or treatment received Thank you! 完成表單後,工作人員會在兩個工作日內和您聯繫確認欲安排的時間,『才算完成預約』 初診表單Patient Intake Form若您是第一次預約,請幫助我們填寫表單,讓我們更了解您的需求。 個人資料 PATIENT INFORMATION 姓名 Name * 性別 Gender * 男性 Male 女性 Female 其他 Other 生日 Date of birth * 聯絡電話 Phone * 電子信箱 Email * 通訊地址 Address * 緊急聯絡人 Emergency contact 姓名 Name * 聯絡電話 Phone * 如何得知樞適 How did you hear about us 管道 Methods 朋友 / 家人介紹 Friend / Family 醫師 / 教練轉介 Physician / Personal Trainer referral 社群網站 Social Network 網頁 / 網路 Website / Internet 其他 Other 健康狀況 HEALTH HISTORY 身高 Height 體重 Weight 是否/可能懷孕 Are you pregnant (or suspected)? 有 Yes 沒有 No 懷孕幾週 Weeks? 是否有運動習慣 Do you exercise regularly? 有 Yes 沒有 No 每週幾次 Frequency? 運動需經醫師同意 Do you need physician’s consent to exercise? 是 Yes 否 No 如果是請詳述原因 If Yes, reason 個人病史 MEDICAL HISTORY 如有以下疾病或曾接受治療 Check If you have had problems with or been treated for: 高血壓 Hypertension 糖尿病 Diabetes 心血管疾病 Heart disease 癌症 Cancer 骨折 Fractures 骨質疏鬆 Osteoporosis 反覆疼痛/拉傷 Chronic pain / Strains 椎間盤突出 Herniated Discs 關節脫位 Joint dislocation 肌肉 / 肌腱 / 韌帶撕裂 Muscle / Tendon / Ligament Tear 過敏 Allergy 氣喘 Asthma 身心疾病 Anxiety, mental disorders, etc. 風濕免疫疾病 Rheumatic disease 其他 Other 近六個月內是否接受任何手術 Do you have any surgeries within the past 6 months? 沒有 No 有 Yes 什麼樣的手術 Type? Area? When? 服用任何藥物或保健食品 Do you take any medications / supplements regularly? 沒有 No 有 Yes 哪種藥物Name?Prescribed / OTC? 接受治療目的/目標 Purpose of seeking physical therapy / Goals 了解病因 / 疼痛控制 Pain control 姿勢 / 運動訓練調整 Posture / Exercise Adjustment 健康保養 / 減少受傷 Maintenance / Reduce injuries 銜接個人 / 教練健身課程 Exercise prescription / Personal training session preparation Thank you!